■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2013.7.15>

구조금지급신청서

접수번호

접수일자

처리기간

30일

사건번호

신청인

성명(가명)

생년월일

직업

전화번호

주소

피구조자와의 관계

신청금액

신청사유

증빙자료

「특정범죄신고자 등 보호법」 제14조제1항에 따라 위와 같이 구조금지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

○○○지방검찰청 범죄신고자등구조심의회

귀하

처리절차

	신청서 작성	□	접 수	□	심의ㆍ결정	□	통 보

신청인

지방검찰청 범죄신고자등구조심의회

지방검찰청 범죄신고자등구조심의회

지방검찰청 범죄신고자등구조심의회

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