[별지 제18호서식] <개정 2008.11.4>
○○검찰청 범죄신고자 등 구조심의회 수신 : ○○검찰청 검사 ○○○ 제목 : 범죄신고자 등 구조심의결과통보서 년 월 일 ○○○가 신청한 구조금지급신청에 대하여 아래와 같이 결정하였기에「특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙」 제19조에 따라 통보합니다.
사건번호
구조결정번호	구심 년 제 호		피구조자(가명)
신청인	성명(가명)		생 년 월 일
	전화번호		피구조자와의 관계
	주 소
신청	신청일자		신청금액
구조결정	결정일자		결정주문
청구 및 지급	결정통보일자		청구일자 및 지급일자
	지급금액		수령인
○○검찰청 범죄신고자 등 구조심의회 위원장 ꃡ
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]