[별지 제19호 서식] <개정 2008.11.4>
가구조 결정서 ( 년 호)
사건번호
신원관리카드 관리번호
피구조자	성명(가명)		생년월일
	전화번호
	주 소
요청검사
가지급금액
이 유
년 월 일 ○○○검찰청 범죄신고자 등 구조심의회 위원장 서명 또는 날인 위원 서명 또는 날인 위원 서명 또는 날인 위원 서명 또는 날인 위원 서명 또는 날인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]