[별지 제21호서식]
구조결정통지서 ( 년 호) 수신 : 성명(가명) 주소 년 월 일 귀하가 신청한 구조금지급신청에 대하여 아래와 같이 결정하였기에 특정범죄신고자등보호법시행령 제18조제3항의 규정에 의하여 이를 통지합니다.
결정일시
결정주문	○구조금지급신청을 기각한다. ○구조금을 지급하지 아니한다. ○구조금 원을 피구조자 ○○○(가명)에게 지급한다.
이유
년 월 일 ○○○검찰청 범죄신고자등구조심의회 위원장 ꃡ
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))