■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 7. 30.>
구조금지급청구서
청구인	성명(가명)
	주민등록번호
	주소
구조결정번호
결정주문	구조금( )원을 피구조자 (가명)에게 지급한다.
지급방법	계좌입금	은 행 명
		계 좌 번 호
		예 금 주
	직접지금	피구조자 수령( ) 대리인 수령( )
※ 대리인이 구조금을 수령하려는 경우에는 피구조자의 위임장 및 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있습니다)를 첨부해야 합니다.
「특정범죄신고자등보호법시행령」 제19조에 따라 위와 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인(가명)					(서명 또는 날인)
○○○지방검찰청 검사장					귀하