■ 특정범죄신고자 등 보호법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2013.7.15>
피고인등에 관련된 주요변동상황의 통지신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자				처리기간	2일
사건번호
대상자	성명	[ ]피의자, [ ]피고인, [ ]수형자, [ ]기타
신청인	성명(가명)	피고인등과의 관계
주소	전화번호
신청사유	신병 관련
재판 관련
형집행 관련
기타
이유
「특정범죄신고자 등 보호법」 제15조에 따라 위와 같이 피고인등에 관련된 주요변동상황의 통지를 아래와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (가명)	(서명 또는 인)
	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]