■ 주한미군 소속 한국인 근로자의 지원을 위한 특별법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2024. 7. 30.>
지원금 수급자격 상실 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일시			처리기간 30일
신고인	성명					생년월일(YYYYMMDD)
	현주소
	전화번호 / 전자우편 주소 /					소속 / 직급(호봉) /
	무급휴직 종료 일자 00.00.00.
본인은 「주한미군 소속 한국인 근로자의 지원을 위한 특별법 시행령」 제8조에 따라 지원금 수급자격이 상실되었음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
국방부장관 귀하
신청인 제출서류		주한미군사령부로부터 받은 무급휴직 종료 통지서 또는 복직 통지서 등 지원금 수급자격 상실을 확인할 수 있는 자료						수수료 없음
담당공무원 확인사항		고용보험 피보험자격 이력내역서(상용)
안내사항		「주한미군 소속 한국인 근로자의 지원을 위한 특별법」 제6조에 따라 지원금을 지급한다는 내용의 결정서를 송달받은 주한미군 소속 한국인 근로자는 무급휴직이 종료된 경우 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 그 종료일부터 30일 이내에 지원금 수급자격 상실을 신고해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인					(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]