■ 급경사지 재해예방에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2017. 7. 3.>

응급조치확인서

인적사항

성명

생년월일

주소

(전화 :                )

종사기간

종사장소

종사내용

위 사람은 「급경사지 재해예방에 관한 법률」 제19조제1항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위와 같이 응급조치에 종사하였음을 확인합니다.

년      월      일

특별자치시장 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]