[별지 제1호서식]

자동차교통사고합의서
갑(가해자측)
성 명				주민등록번호
주 소
자동차등록번호				소 속
운전면허번호				전 화 번 호
을(피해자측)
성 명				주민등록번호
주 소
자동차등록번호				소 속
운전면허번호				전 화 번 호
상기 갑․을은 년 월 일 시 분경 지점에서 발생한 교통사고(치상․물적피해)에 대하여 원만히 합의되어 향후 민ㆍ형사상 책임을 묻지 않기로 하였기에 상호 서명․날인한 합의서를 제출합니다. . . .
	접수경찰관 확인 이 합의서는 피해자(본인ㆍ직계존속ㆍ직계비속ㆍ배우자)가 제출한 것임을 확인함. (제출자 성명 □) ( 주민등록번호 ) 접수자 계급 성명 □		갑 : (인) 을 : (인) 입회 : (인)
경 찰 서 장 귀하