■ 농촌 지역 공동체 기반 경제‧사회 서비스 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
농촌 서비스 지역 공동체 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
	법인ㆍ단체명	법인등록번호(사업자등록번호) (해당하는 경우만 작성합니다)
대표자	생년월일
소재지	전화번호
서비스의 범위
서비스 내용
「농촌 지역 공동체 기반 경제ㆍ사회 서비스 활성화에 관한 법률」 제9조제3항과 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 농촌 서비스 지역 공동체로 지정해 줄 것을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ행정시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 지역지원기관의 장	귀하
첨부서류	1. 「농촌 지역 공동체 기반 경제ㆍ사회 서비스 활성화에 관한 법률」 제9조제2항제1호에 따른 조직 형태를 갖추고 있음을 확인할 수 있는 서류 2. 「농촌 지역 공동체 기반 경제ㆍ사회 서비스 활성화에 관한 법률」 제9조제2항제2호에 따른 농촌 서비스 지역 공동체 조직, 운영 및 사업에 관한 계획서(서비스의 범위와 자금 사용에 관한 계획을 포함합니다) 3. 「농촌 지역 공동체 기반 경제ㆍ사회 서비스 활성화에 관한 법률」 제9조제2항제3호에 따른 농촌 서비스 지역 공동체 내부규약(사업에 따른 비용 및 이익금의 정산에 관한 사항을 포함합니다) 4. 회원 수를 확인할 수 있는 회원 명부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우로 한정합니다) 또는 사업자등록증명(사업자등록을 한 경우로 한정하며, 주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다. 이하 같습니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 사업자등록증 사본을 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	검토 · 확인		▶	결 재		▶	지정서 발급
신청인			처리기관: 특별자치시장ㆍ행정시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장