■ 가상융합산업 진흥법 시행규칙 [별지 제5호서식]

지역별 가상융합산업지원센터 지정신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

기관명

법인등록번호

대표자 성명

전화번호

소재지 주소

「가상융합산업 진흥법」 제19조제1항, 같은 법 시행령 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 지역별 가상융합산업지원센터 지정을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관

수탁기관의 장

귀하

첨부서류

1. 정관 또는 이에 준하는 사업운영규정

2. 사업계획서

3. 전문인력 보유 현황 및 배치계획서

4. 시설 명세서

5. 업무 수행체계가 명시된 조직도

6. 최근 3년간의 가상융합산업에 관한 업무 수행 실적 목록(실적이 있는 경우만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	지정 여부 결정	□	지정서 발급
신청인
		처리기관: 과학기술정보통신부 또는 수탁기관