■ 마약류 중독자 치료보호 등에 관한 규칙 [별지 서식]
마약 중독자에 대한 마약 사용허가 신청서
접수번호		접수일			발급일				처리기간		7일
신청인	치료보호 기관명
	소재지
	대표자
	마약류취급자의 성명							의사면허번호
	면허 연월일
신청내용	사용하려는 마약의 품명
	사용기간
「마약류 관리에 관한 법률」 제39조 각 호 외의 부분 단서 및 「마약류 중독자 치료보호 등에 관한 규칙」 제2조에 따라 위와 같이 우리 치료보호기관에 입원 중인 마약 중독자에 대한 마약사용의 허가를 신청합니다.
년 월 일
			신청인								(서명 또는 인)
			담당자 성명
			담당자 전화번호
보건복지부장관 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사						귀하