■ 소방시설 설계ㆍ감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 [별지 제1호서식]
[ ] 설계업 [ ] 감리업 현황신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인	상호(명칭)
대표자	사업자등록번호
업종	등록번호
소재지 (전화번호: ), (팩스번호: ), (E - mail: )
신청내용	재 정 실 태
회계연도/ 결산기간	자기자본비율	유동비율
자기자본총계	자산총계	비율(%)	유동자산	유동부채	비율(%)
상 훈 내 역
년 월 일	종류	상훈기관	근거	공적요지(참여사업명)
제 재 내 역
제재기간	종 류	제재기관	근 거	제재사유
용 역 수 행 현 황
구 분	용 역 명	특정소방대상물 종류	용역비(천원)	발 주 자	비 고
소방시설 설계ㆍ감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 제5조제1항에 따라 위와 같이 용역 현황을 신청합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
소방시설업자협회장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료: 「소방시설공사업법 시행규칙」 제23조의2제5항에 따라 소방청장의 승인을 받아 정한 금액
작성요령
1. 신고인은 신고내용 사항을 빠짐없이 기록하고 그 증빙서류를 첨부하여 신청하시기 바랍니다. 다만, 기재란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다. 2. 용역 수행현황의 ‘구분’란에는 완료된 용역과 진행 중인 용역을 구분하여 기재하고, 진행 중인 용역 중 기성실적은 ‘비고’란에 “기성”으로 표기하시기 바랍니다. 3. 용역 수행현황의 ‘용역명’ 및 ‘용역비’란에는 소방시설 설계계약서 또는 소방공사 감리계약서의 내용과 동일하게 기재하시기 바랍니다. 4. 용역 수행현황의 ‘특정소방대상물 종류’란에는 소방시설을 설치하여야 하는 「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 2에 따른 소방대상물을 기재하시기 바랍니다.
210mm×297mm[(백상지 80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 재정실태를 증명할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나의 서류

가. 「법인세법」 및 「소득세법」에 따른 관할세무서장에게 제출한 조세에 관한 신고서(「세무사법」 제6조에 따라 등록한 세무사가 확인한 것으로서 대차대조표 및 손익계산서가 포함된 것을 말합니다)

나. 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」에 따라 외부감사인의 회계감사를 받은 재무제표

다. 「공인회계사법」 제7조에 따라 등록한 공인회계사 또는 같은 법 제24조에 따라 등록한 회계법인이 감사한 회계서류

2. 상훈내역을 증명할 수 있는 국가·지방자치단체·공공기관의 소방시설 설계 또는 공사감리 표창 수상 서류

3. 제재내역을 증명할 수 있는 서류(해당 업체가 관계법령에 따라 영업정지 등의 행정처분을 확인할 수 있는 자료를 말합니다)

4. 용역 수행현황을 증명할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 설계용역 수행현황

1) 규칙 제23조의2제3항에 따라 설계업자가 수행하거나 수행한 설계용역의 수행사실 확인서(해당 발주자 또는 원도급자의 확인을 받은 것에 한정합니다)

2) 소방시설 설계계약서 사본(다만, 국가, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제5조에 따른 공기업ㆍ준정부기관 또는 「지방공기업법」 제49조에 따라 설립된 지방공사나 같은 법 제76조에 따라 설립된 지방공단과 체결한 경우에는 생략할 수 있다)

3) 부가가치세법령에 따른 세금계산서(공급자 보관용) 사본 또는 소득세법령에 따른 계산서(공급자 보관용) 사본(다만, 국가, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제5조에 따른 공기업ㆍ준정부기관 또는 「지방공기업법」 제49조에 따라 설립된 지방공사나 같은 법 제76조에 따라 설립된 지방공단이 발행한 경우에는 생략할 수 있다)

나. 공사감리용역 수행현황

1) 규칙 제23조의2제3항에 따라 감리업자가 수행하거나 수행한 공사감리용역의 수행사실 확인서(해당 발주자 또는 원도급자의 확인을 받은 것에 한정합니다)

2) 소방공사 감리계약서 사본(다만, 국가, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제5조에 따른 공기업ㆍ준정부기관 또는 「지방공기업법」 제49조에 따라 설립된 지방공사나 같은 법 제76조에 따라 설립된 지방공단과 체결한 경우에는 생략할 수 있다)

3) 부가가치세법령에 따른 세금계산서(공급자 보관용) 사본 또는 소득세법령에 따른 계산서(공급자 보관용) 사본(다만, 국가, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제5조에 따른 공기업ㆍ준정부기관 또는 「지방공기업법」 제49조에 따라 설립된 지방공사나 같은 법 제76조에 따라 설립된 지방공단이 발행한 경우에는 생략할 수 있다)

4) 건축물 연면적 및 층수를 확인할 수 있는 서류(해당 공사감리용역에 한정합니다)