■ 소방시설 설계‧감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 [별지 제5호서식]
확인서 발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호										접수일자
신청업체			상호(명칭)
			대표자							사업자등록번호
			업종							등록번호
			소재지 (전화번호: )
신청구분			확인서 종류						확인기간 및 기준일자				신청부수
			[ ]설계용역 수행현황확인서
			[ ]공사감리용역 수행현황확인서
			[ ]소방기술자의 업무중첩도 등에 관한 확인서
소속 소방기술자 발급신청 내역			연번	성명		생년월일	신청구분					신청부수		비고
소방시설 설계‧감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 제7조제1항에 따라 위와 같이 확인서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
소방시설업자협회장					귀하
0
첨부서류		신분증 원본(다만, 대리인의 경우에는 대리인 신분증 원본과 해당 소방기술자의 신분증 사본을 말합니다)								수수료: 「소방시설공사업법 시행규칙」 제23조의2제5항에 따라 소방청장의 승인을 받아 정한 금액
참고사항
1. 설계ㆍ공사감리 용역 수행현황확인서의 ‘확인기간 및 기준일자’란에 기재여부별로 다음 각 목의 구분에 따라 확인서를 발급합니다. 가. 확인기간 및 기준일자를 기재하는 경우 1) “완료된 용역”은 확인기간, “진행중인 용역”은 발급일 현재까지 신고된 자료 2) “교체빈도”는 기준일자 이전 최근 1년간 현황 나. 확인기간 및 기준일자를 기재하지 아니한 경우: 확인서 발급일 현재까지 신고된 모든 자료 2. 소방기술자의 업무중첩도 등에 관한 확인서의 ‘확인기간 및 기준일자’란에 기재여부별로 다음 각 목의 구분에 따라 확인서를 발급합니다. 가. 확인기간 및 기준일자를 기재하는 경우 1) “업무중첩도”는 기준일자부터 배치현황 2) “교체빈도”는 기준일자 이전 최근 1년간의 현황(감리원의 경우 해당됩니다) 나. 확인기간 및 기준일자를 기재하지 아니한 경우: 확인서 발급일 현재까지 신고된 모든 자료
대리인	성명 (서명 또는 인)						생년월일				연락처
210mm×297mm[(백상지 80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]