■ 소방시설 설계‧감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 [별지 제7호서식]
소방시설공사 감리업자 선정신청서 및 사실확인서
(앞 쪽)
접수번호				접수일시			처리기간
사업개요	사업명					공고번호
	사업주체		업체명			대표자
	사업계획 내용		위치			대지면적 ㎡		착공일
			사업내용 층, 동, 세대			연면적 ㎡		준공일
	설계업자		업체명			대표자
			주 소			연락처
감리업자	업체명					대표자명
	사업자번호					등록번호
	주소					연락처
참여감리원	구 분		성 명	생년월일	등급(기계)	등급(전기)	감리원수첩번호
	책 임
	보 조
	보 조
	보 조
	보 조
「소방시설공사업법」제26조의2제2항, 같은법 시행령 제12조의8 및 「소방시설 설계·감리업자의 사업수행능력 세부평가기준」 제10조의2에 따라 주택건설공사의 소방시설공사 감리자 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)						(서명 또는 인)
감리자지정권자 귀하
신청안내
첨부서류		1. 별지 제6호서식 재정상태 검토보고서 1부. 2. 별지 제8호서식(일반공사감리대상의 경우 별지 제9호서식) 자기평가서 1부. 3. 별지 제10호서식 감리비 입찰서 1부. 4. 사실확인 서류(제10조의2제3항에 해당하는 자에 한한다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

	(뒤 쪽)
사실확인 서류 (감리업자)		① 유사용역 수행실적		소방공사감리 용역수행사실 확인서
		② 행정제재		행정처분 사실확인서
		③ 재무상태 건실도		재정상태 검토보고서
		④ 기술개발 및 투자실적		신기술지정증서, 특허증, 실용신안증 및 등록원부, 최초출원인 확인용 서류
		⑤ 교체빈도		감리원의 업무중첩도 등에 관한 확인서
		⑥ 작업계획 및 기법		시공관리 등 및 감리원 배치계획 등에 대한 과업수행계획서 용역수행의 문제점, 조치사항 및 향후 대책방안 등에 관한 계획서
		⑦ 지역		감리업등록증 사본
사실확인 서류 (감리원)		⑧ 소속근무처		감리원 보유증명서
		⑨ 등급 / 경력		감리원수첩 및 국가기술자격법에 따른 관련자격증 사본 또는 감리원 경력증명서
		⑩ 행정제재 / 교육실적		감리원 경력증명서
		⑪ 업무중첩도·교체빈도		감리원의 업무중첩도 등에 관한 확인서
		⑫ 책임감리원 가점		감리원 경력증명서
유의사항
「소방시설공사업법」 제9조 제1항제24호의3 및 제40조제1항제13호의3			• 감리업자는 사업수행능력 평가에 관한 서류를 위조하거나 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 입찰에 참여한 경우 등록취소나 영업정지, 200만원 이하의 과태료가 부과됩니다.
알림사항
해당분야 증명 및 확인서는 다음의 기관에서 발행한 것을 원칙으로 하되, 공공기관이 발행하는 것으로서 당해 감리자지정권자가 검토하여 그 인정여부를 결정할 수 있음 1. 당해 면허교부 및 등록권자의 증명서 또는 확인서 2. 한국소방시설협회 상기 구비서류 중 한국소방시설협회에서 발행하는 경력확인서 상 확인이 가능한 부분에 대하여는 별도의 구비서류를 제출하지 않아도 됨
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]