■ 소방시설 설계‧감리업자의 사업수행능력 세부평가기준 [별지 제11호서식]

2개월 이상 착공 지연 공사 중지 확인서

※ [  ]에 해당되는 곳에 √표를 합니다.

공사개요

사업명

사업승인번호

사업주체

업체명

대표자

사업

내용

위치

대지면적

㎡

착공일

규모

층,     동,    세대

연면적

㎡

준공일

감리업자

업체명

대표자명

사업자번호

등록번호

주소

연락처

확인신청

내용

신청자

인적사항

성  명

생년월일

등급(기계)

등급(전기)

분야

비고

확인요청사항

착공지연 및 공사중지

확인

상기 공사의 착공예정일(     년   월   일)부터 2월 이상 착공지연

[   ]

상기 공사의 2월 이상 공사 중지(중지일:      년   월   일)

[   ]

상기 공사가 (            ) 사유로 인하여 현재 (   )개월간 착공지연 또는 공사가 중지되어 공사현장에 배치된 위 감리원은 「소방시설 설계‧감리업자의 사업수행능력 세부평가기준」 제10조의3제3항에 해당함을 확인합니다.

년    월    일

○○시(도, 시·군·구)장	직인

년    월    일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

감리자지정권자 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]