■ 실종아동등의 발견 및 유전자검사 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 1. 31.>
아동등 사전등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	연락처
대상과의 관계 [ ] 부모 [ ] 자녀 [ ] 배우자 [ ] 친척 [ ] 형제 [ ] 동거인 [ ] 시설
등록대상 아동등의 정보	기본 정보	성명	주민등록번호
구분 [ ]아동(만18세 미만) [ ]지적ㆍ자폐성ㆍ정신장애인(연령불문) [ ]치매환자(연령불문)
성별 [ ] 남 [ ] 여
주소
신체 특징	키(cm)	체중(kg)
체격	[ ] 비만 [ ] 건장 [ ] 보통 [ ] 왜소 [ ] 특이 [ ] 직접기재:
얼굴	[ ] 삼각형 [ ] 역삼각형 [ ] 계란형 [ ]사각형 [ ] 둥근형 [ ] 갸름한형 [ ] 직접기재:
머리색	[ ] 검은색 [ ] 흰색 [ ] 반백 [ ] 갈색 [ ] 염색 [ ] 직접기재:
흉 터	위치	[ ] 머리 [ ] 얼굴 [ ] 팔 [ ] 손 [ ] 등 [ ] 몸통 [ ] 둔부 [ ] 다리 [ ] 발 [ ] 직접기재:
모양
점 또는 문신	위치	[ ] 머리 [ ] 얼굴 [ ] 팔 [ ] 손 [ ] 등 [ ] 몸통 [ ] 둔부 [ ] 다리 [ ] 발 [ ] 직접기재:
모양
병력	[ ] 뇌질환 [ ] 심장질환 [ ] 간질환 [ ] 내과질환 [ ] 외과질환 [ ] 직접기재:
그 밖의 특징
그 밖의 정보	실종(가출)경력 [ ] 없음 [ ] 1회 [ ] 2회 [ ] 3회 이상
주로 다니는 장소
「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 「실종아동등의 발견 및 유전자검사 등에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장 귀하
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 장애인증명서(등록대상 아동등이 지적장애인, 자폐성장애인 또는 정신장애인인 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm× 297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]