■ 해외농업·산림자원 개발협력법 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2024. 10. 25.>
손실보상금 지급 청구서
※ 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간
청구인	상호	법인등록번호(법인이 아닌 경우 대표자의 주민등록번호)
대표자 성명	사업자등록번호
소재지 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 신청이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액) 금 원
「해외농업·산림자원 개발협력법」 제33조제4항, 같은 법 시행령 제27조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관 또는 산림청장	귀하
신청인 제출서류	손실내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인이 아닌 경우에는 대표자의 주민등록표 초본을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
청구인은 이 청구에 따른 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 그 서류를 제출해야 합니다. 청구인 (서명 또는 인)
처리 절차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결정 내용 통지
청구인		처리기관 (농림축산식품부 또는 산림청)		처리기관 (농림축산식품부 또는 산림청)		처리기관 (농림축산식품부 또는 산림청)