■ 원양산업발전법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2017. 6. 30.>

발신기관명

분류기호                         (전화번호)                 년   월   일

문서번호

경유

수신

참조

제 목  해기사면허에 대한 행정처분요구서

「원양산업발전법」 제11조제2항과 같은 법 시행규칙 제20조제7항에 따라 아래와 같이 해기사면허에 대한 취소(정지ㆍ견책)를 요구합니다.

인적사항

① 성명

② 생년월일

③ 주소

④ 면허종류

⑤ 면허번호

제      호

⑥ 선원수첩번호

제      호

소속회사 또는 어선

⑦ 회사명

⑧ 성명(대표자)

⑨ 주소

⑩ 어선명

⑪ 업종

⑫ 어선등록번호

⑬ 직책

⑭ 위반사항

⑮ 처분요구의견

발신기관장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]