■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
노인 채용기업 창업 지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고. 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간 90일
신청 기관 (기업)	[법인 정보(법인인 경우에만 해당합니다.)]
	법인명			법인등록번호
	[기관 정보]
	기관(기업)명			사업자등록번호(고유번호)
	주사무소 소재지			전화번호(팩스번호)
	대표자 성명			사업총괄책임자 성명(직위)
	사업총괄책임자 연락처			사업총괄책임자 전자우편 주소
사업 계획		대응투자기관명
		[사업예산]
		보조금 원	대응투자(현금·현물) 원		총 사업액 원
		업종			고용 목표 인원 명
		[신청 요건(신청 기관(기업)의 요건에 해당합니다)]
		① 사업 운영 기간 (사업자등록증 개업 연월일) 년 월 일	② 매출액 (전년도 매출액) 원		③ 전년도 6개월 이상 4대 보험 가입 이력 직원 수 명
		[가점 사항]
		고령자 창업 여부 [ ] 예 [ ] 아니오	기관(기업) 대표자 생년월일(고령자 창업인 경우에만 작성합니다) 년 월 일

(뒤쪽)
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 노인 채용 기업 창업 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 노인 일자리 창출 및 근무환경 조성 관련 사업계획서 2. 대응투자 이행 계획서 3. 정관(법인의 경우만 해당합니다) 4. 고유번호증 사본(사업자등록증이 없는 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 서류	수수료 없음
업무 담당자 확인 사항	사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 표준재무제표증명 국세ㆍ지방세 납세증명서 사회보험료 완납증명서 산재보험근로자고용정보확인서 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 제1호부터 제5호까지의 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대표자) 성명		(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성	□	접수, 서류·현장 심사	□	최종 심사 및 선정 통보
	신청인		한국노인인력개발원		보건복지부 (한국노인인력개발원)