■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
노인친화기업ㆍ기관 지정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간 90일
신청 기관 (기업)	[법인 정보(법인인 경우에만 해당합니다.)]
	법인명					법인등록번호
	[기관 정보]
	기관(기업)명					사업자등록번호(고유번호)
	주사무소 소재지
	사무소 전화번호					팩스번호
	사업총괄책임자 성명					사업총괄책임자 직위
	사업총괄책임자 연락처					사업총괄책임자 전자우편 주소
사업 계획		대응투자기관명
		[사업예산]
		보조금 원			대응투자(현금·현물) 원		총 사업액 원
		업종				고용 목표 인원 명
		[신청 요건]
		① 사업 운영 기간 (사업자등록증 개업 연월일) 년 월 일		② 매출액 (전년도 매출액) 원		③ 전년도 6개월 이상 4대 보험 가입 이력 직원 수 명
		[가점 사항]
		고령자 창업 여부 [ ] 예 [ ] 아니오		기관(기업) 대표자 생년월일(고령자 창업인 경우에만 작성합니다) 년 월 일

(뒤쪽)
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제13조, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 노인친화기업·기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명						(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
신청인 제출서류		노인 일자리 창출 및 근무환경 개선 관련 사업계획서 대응투자 이행 계획서 정관(법인의 경우에만 해당합니다) 고유번호증 사본(사업자등록증이 없는 경우만 해당합니다) 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 서류								수수료 없음
업무 담당자 확인 사항		사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 표준재무제표증명 국세·지방세 납세증명서 사회보험료 완납증명서 산재보험근로자고용정보확인서 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 제1호부터 제5호까지의 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대표자) 성명									(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성		□	접수, 서류·현장 심사	□			최종 심사 및 선정 통보
	신청인			한국노인인력개발원				보건복지부 (한국노인인력개발원)