■ 소방공무원 행동강령[별지 제4호 서식]
직무외 수익발생 신고서
접수번호			접수일자				처리일자
신고자	성 명					직위(직급)
	소 속					담당직무
연간수익	보수총액(A)	천원				직무외수익(B)		천원
	비율(B/A)	%
직무외 수익 발생내역
본인의 의견
본인은 직무외의 영리활동으로 인한 수익이 연간 보수총액의 100분의 30을 초과하여 발생하였으므로 「소방 공무원 행동강령」 제15조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
소방청장				귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]