■ 태권도 진흥 및 태권도공원 조성 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2020. 12. 4.>

개인정보 수집ㆍ제공 동의서

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내용

수집ㆍ이용목적	태권도대사범 지정 경력ㆍ자격 확인
보유기간	5년
수집ㆍ이용 항목	성명, 주소, 전화번호(휴대전화), 전자우편, 국적, 사진
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 태권도대사범 지정이 제한될 수 있습니다.
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■ 고유식별정보 수집ㆍ이용 내용

수집ㆍ이용목적	태권도대사범 지정 관리
보유기간	5년
수집ㆍ이용 항목	주민등록번호
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 태권도대사범 지정이 제한될 수 있습니다.
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■ 민감정보 처리 내용

수집ㆍ이용목적	태권도대사범 지정 관리
보유기간	5년
수집ㆍ이용 항목	범죄경력 여부
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 태권도대사범 지정이 제한될 수 있습니다.
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■ 개인정보 3자 제공 내용

제공받는 자	국민ㆍ외국인
제공목적	태권도대사범 지정 경력ㆍ자격 확인
보유기간	5년
제공 항목	성명, 주소, 주요 공적
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 태권도대사범 지정이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

문화체육관광부장관  귀하

※ 이 동의서를 「태권도 진흥 및 태권도공원 조성 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제4호서식의 태권도대사범 지정 신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]