■ 소방청 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제10호 서식]
직무 관련 외부활동 허가 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리일
신고인	성명		소속						직위(직급)
① 요청인	기관명			담당자						연락처
② 외부활동 유형	[ ] 소속 공공기관의 소관 직무와 관련된 지식이나 정보를 타인에게 제공하고 대가를 받는 행위(｢청탁금지법｣ 제10조에 따른 외부강의 등 대가로서 사례금 수수가 허용된 경우는 제외) [ ] 외국의 기관·법인·단체 등을 대리하는 행위 [ ] 직무와 관련된 다른 직위에 취임하는 행위
외부활동 내용	외부활동 주제
	외부활동 방법
	외부활동 일시 20 . . . ∼ 20 . . .					일괄신고 월 평균 횟수 : 회 연간 총 횟수 : 회
	사례금 총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도] (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
「공직자의 이해충돌 방지법」제10조에 따라 위와 같이 직무 관련 외부활동을 신청합니다. 년 월 일
					신고인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 쪽)

작성방법

※ 본 “직무 관련 외부활동 허가 신청서”는 ｢부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률｣ 제10조에 따른 외부강의등의 대가로서 사례금 수수가 허용되는 경우에 해당하는 사항은 작성하지 않습니다.

① “요청인”은 1)공직자에게 지식이나 정보 제공을 요청하고 대가를 지급한 주체 2)공직자가 대리하는 외국의 기관·법인·단체 3)공직자가 취임하려고 하는 직위가 속한 기관을 말합니다.

② “외부활동 유형”은 공직자가 직무 관련 외부활동으로서 소속기관장의 허가를 받으려고 하는 법 제10조제2호, 제4호, 제5호 중 유형에 체크 표시 합니다.

③ “외부활동 주체”는 공직자가 ①에서 선택한 외부활동 유형과 관련한 구체적인 활동 내용을 간략하게 적습니다.

(예)  1) ㅇㅇ언론사 요청으로 ㅇㅇㅇ정책 효과에 대한 자문

2) ㅇㅇ법인을 대리해 ㅇㅇ에 관한 소송 수행

3) ㅇㅇ단체의 단체장으로 취임

“외부활동 방법”은 공직자가 ③에서 작성한 활동을 수행하는 구체적 방법을 간략하게 적습니다.

(예) 1) 서면 자문, 유선 자문 등

2) 관련 자료 제공, 재판 출석 등

3) 단체장으로서의 제반 활동 수행

“외부활동 일시”는 공직자가 ③에서 작성한 활동을 수행하는 일시를 적습니다.

(예) 1) 자문 기간

2) 대리 기간

3) 취임 기간

“일괄신고”는 공직자가 ③에서 작성한 활동을 연간 정기적으로 수행하는 경우에만 작성합니다.

(예) ㅇㅇ법인에 월 평균 2회씩 1년간 ㅇㅇ기술 관련 자문을 하는 경우, 연간 총 24회, 월 평균 2회로 작성

“사례금”은 공직자가 ③에서 작성한 활동을 수행하고 지급받은 대가를 작성합니다. 이 때, 대가 총액은 교통비·숙박비·식비를 제외한 대가 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 [ ] 속에 별도 기재합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]