■ 소방청 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제14호 서식]
퇴직자 사적 접촉 신고서
• 어두운 난( )은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리일
신고인	성명		소속		직위(직급)
직무관련자 (퇴직자)	성명		연락처
현 소속 기관		퇴직 전 소속 기관
① 직무관련자 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 일정한 행위나 조치를 요구하는 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자가 소속된 공공기관과 계약을 체결하거나 체결하려는 것이 명백한 개인이나 법인 또는 단체 [ ] 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 다른 공직자
신고인의 담당 업무와 관련한 퇴직자의 직무관련성
접촉 사항	일시		사유
유형 [ ] 골프 [ ] 여행 [ ] 사행성 오락	비용부담자 [ ] 신고인 [ ] 퇴직공직자 [ ] 기타( )
참고자료
「공직자의 이해충돌 방지법」제15조에 따라 위와 같이 퇴직자와의 사적 접촉을 신고합니다. 년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
작성방법
① “직무관련자”는「민법」제777조에 따른 친족인 경우를 제외하고「공직자의 이해충돌 방지법」제2조제5호에 따른 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 개인·법인·단체 및 공직자를 적습니다. 가. 공직자의 직무수행과 관련하여 일정한 행위나 조치를 요구하는 개인이나 법인 또는 단체 나. 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 개인이나 법인 또는 단체 다. 공직자가 소속된 공공기관과 계약을 체결하거나 체결하려는 것이 명백한 개인이나 법인 또는 단체 라. 공직자의 직무수행과 관련하여 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 다른 공직자. 다만, 공공기관이 이익 또는 불이익을 직접적으로 받는 경우에는 그 공공기관에 소속되어 해당 이익 또는 불이익과 관련된 업무를 담당하는 공직자를 말한다. “신고인의 담당 업무와 관련한 퇴직자의 직무관련성”은 신고인이 기관에서 담당하고 있는 업무와 관련하여 퇴직자의 직무관련성을 “① 직무관련자” 유형을 참고하여 구체적으로 적습니다.
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