■ 소방의 화재조사에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

제     호

화 재 증 명 원

신청인

성     명

(법인명 또는 기관명)

주     소

화재발생

개    요

일      시

장소 및 명칭

원     인

화재피해

대    상

소  재 지

소유자ㆍ관리자

명      칭

구조 및 규모

피해내용

동    산

부 동 산

인명피해

사    용    목    적

위 사실을 증명합니다.

년     월     일

소방청장ㆍ○○ 소방본부장ㆍ소방서장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]