■ 해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
해양재난구조대원 지원 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 60일
사진 (3.5㎝×4.5㎝)	성명	생년월일
성별 [ ]남 [ ] 여	직업	전화번호
주소	주소지에서 본인 소유 선박까지 소요시간
신청분야	[ ] 선박구조	[ ] 수중구조	[ ] 수상구조([ ] 수상구조사 [ ] 서프구조)
[ ] 항공(드론)수색	[ ] 응급의료	[ ] 행정지원	[ ] 기타(봉사 등)
선박 및 구조장비 (보유 시)	[ ] 선박 보유자	[ ] 구조장비 보유자
선명 / 선종	/	장비종류	(예시) 드론, 서프, 카약 등
선적지 / 톤수	/	장비규격
자격면허 및 주요경력	취득일 및 기간	내용	취득일 및 기간	내용
「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 해양재난구조대원에 지원합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○해양경찰서장 귀하
신청인 제출서류	사진(신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 상반신 정면사진으로 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터의 사진을 말합니다) 2장	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록표 초본 또는 외국인등록사실증명(신청인이 외국인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
개인정보의 수집ㆍ이용 동의
본인은 이 지원서에 기재한 신청인의 개인정보를 해양재난구조대원의 위촉을 위한 기초자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
등록 신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	위촉장 발급
신청인		처리기관: 관할 해양경찰서