■ 해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

OO해양경찰서에서는 해양재난구조대원 지원 신청서에 포함된 개인정보와 다음의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집ㆍ이용하고 제3자에게 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
계좌번호

∎ 개인정보 수집ㆍ이용

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 직업, 전화번호, 생년월일 선박정보, 자격면허, 경력, 교육훈련사항, 성별, 신체치수	「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」에 따른 해양재난구조대원 관리ㆍ지원, 수당 및 실비 지급, 복장 지급, 보험 가입	해양재난구조대원 위촉 시부터 해촉 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해양재난구조대원 관리ㆍ지원, 수당 및 실비 지급, 보험 가입 등이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?

[ ] 동의	[ ] 미동의

∎ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의류업자, 의복 지급 대행 수탁기관	「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」에 따른 복장 지급	성명, 주소, 연락처, 성별, 신체치수	해양재난구조대원 위촉 시부터 해촉 시까지
보험업자, 보험 가입 대행 수탁기관	「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」에 따른 보험 가입	성명, 주소, 생년월일 연락처, 성별

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해양재난구조대원에 대한 복장 지급, 보험 가입이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

[ ] 동의	[ ] 미동의

20     년      월      일

신청인                  (서명 또는 인)

OO해양경찰서장 귀하