[별지 제3호 서식]

인 영 신 고 서

(소 환 청 구 인 대 표 자)․ (주 민 소 환 투 표 대 상 자) 인 영
인영에 표시된 문자

년    월    일 실시하는 ○○주민소환투표에서 사용할 인장의 인영을 위와 같이 신고합니다.

년         월         일

신고인		소 환 청 구 인 대 표 자	○○○ □
		주 민 소 환 투 표 대 상 자	○○○ □

○○선거관리위원회  귀중

주:지방자치단체의 장 주민소환투표의 경우 인영신고서는 해당 지방자치단체의 관할 구역 안의 구․시․군선거관리위원회에 배부할 수 있는 매수를 제출하여야 합니다.