[별지 제5호 서식]

주민소환투표(사무소)․(연락소)(설치)․(변경)신고서

명 칭	소 재 지	(설치)․(변경)	연 월 일	전화번호	비 고

년    월    일 실시하는 ○○주민소환투표에 있어서 주민소환투표(사무소)․(연락소)를 위와 같이 (설치)․(변경)하였기에 신고합니다.

년         월         일

신고인		소 환 청 구 인 대 표 자	○○○ □
		주 민 소 환 투 표 대 상 자	○○○ □

○○선거관리위원회  귀중

주

1. “명칭”란에는 주민소환투표사무소와 주민소환투표연락소를 구분하여 적어야 합니다.

2. “소재지”란에는 지번 및 알아보기 쉬운 건물명 등을 적어야 합니다.