[별지 제11호 서식의 (가)] <개정 2016. 6. 24.>

(주민소환투표토론회)·(옥내합동연설회)(토론자)·(연설자) 신고서

성 명	생년월일	주 소	직 업	경 력	비 고

년    월    일 실시하는 ○○주민소환투표에 있어서 (주민소환투표토론회)·(옥내합동연설회)의 (토론자)·(연설자)를 위와 같이 신고합니다.

덧붙임:본인승낙서 ○부

년         월         일

신고인		소 환 청 구 인 대 표 자	○○○ □
		주 민 소 환 투 표 대 상 자	○○○ □

○○선거방송토론위원회  귀중

주:소환청구인대표자와 주민소환투표대상자가 토론자 또는 연설자로 참석할 경우에는 본인승낙서를 제출하지 아니합니다.

[별지 제11호 서식의 (나)] <개정 2016. 6. 24.>

본 인 승 낙 서

1. 성        명

2. 생 년  월 일

3. 주        소

4. 전 화 번 호

위 본인은      년    월    일 실시하는 ○○주민소환투표에 있어서 (주민소환투표토론회)·(옥내합동연설회)의 (토론자)·(연설자)로 참석할 것을 승낙합니다.

년         월         일

승낙인 ○○○ □

○○선거방송토론위원회  귀중