■ 해양이용영향평가법 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ]어업ㆍ양식업 면허 신청								해양이용협의서
[ ]어업ㆍ양식업 면허 유효기간 연장신청
[ ]공유수면 일시적 점용ㆍ사용신청
[ ]공유수면 점용ㆍ사용 허가(협의ㆍ승인)기간 연장신청
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일시			처리기간 20일
신청인	성명			연락처
	주소
해양이용협의에 관한 사항 ※ 협의의견 회신일은 해당 면허ㆍ허가 등의 처분기관의 장이 작성하며, 어업 또는 양식업 면허의 신규 신청이거나 인공구조물의 설치 없는 공유수면의 일시적 점용ㆍ사용신청인 경우에는 아래 변경내용란 중 변경 전 칸에 해당 내용을 작성합니다.
면허ㆍ허가 등의 행정기관
면허ㆍ허가 등의 번호				면허ㆍ허가 등의 연월일
해양이용협의기관				협의의견 회신일
신청 해역
변경내용		변경 전			변경 후
	면적	㎡			㎡
	목적
	기간	. . . ~ . . .			. . . ~ . . .
「해양이용영향평가법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 간이해양이용협의 대상사업에 대한 협의서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 처분기관의 장 귀하

(뒤쪽)
이 협의서는 아래와 같이 처리됩니다.
사업자	처리기관
처분기관, 지방해양수산청 및 해양수산부
	협의서 작성			▶	접수(처분기관)
		▼		▼
	확인 및 검토		협의기관과의 협의
	▼		▼
	검토 및 보완ㆍ조정 등
	▼
	협의의견
		▼
	통보	◀			처분기관 통보