■ 해양이용영향평가법 시행규칙 [별지 제4호서식]
이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소 또는 소재지
전화번호/휴대전화번호	전자우편주소
이의신청의 내용 및 사유	※ 이 칸이 부족하면 주요 내용만 적고, 자세한 사항은 별지로 작성할 수 있습니다.
통보받은 의견을 변경하려는 내용	※ 협의의견을 통보받은 날짜를 적습니다. ※ 이 칸이 부족하면 주요 내용만 적고, 자세한 사항은 별지로 작성할 수 있습니다.
통보받은 의견의 변경에 따른 영향의 분석	※ 이 칸이 부족하면 주요 내용만 적고, 자세한 사항은 별지로 작성할 수 있습니다.
「해양이용영향평가법」 제22조제1항, 같은 법 시행령 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 협의의견에 대하여 이의신청을 합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
해양수산부장관 또는 지방해양수산청장	귀하
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결정	□	결과 통보
사업자		해양수산부 또는 지방해양수산청