■ 해양이용영향평가법 시행규칙 [별지 제10호서식]
해양이용영향평가대행업 등록(변경등록) 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리일	처리기간
신청인	상호(명칭)	법인(사업자)등록번호
주사무소 소재지(주소) (전화번호: )
대표자 성명	대표자 주민등록번호
평가담당부서 소재지(주소) (전화번호: 전자우편주소: )
실험실 및 분석실의 소재지(주소) (전화번호: 전자우편주소: )
변경내용 및 사유(변경의 경우에만 적습니다)
구분	[ ] 등록	[ ] 변경등록
「해양이용영향평가법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제23조 또는 제24조에 따라 위와 같이 해양이용영향평가대행업의 [ ] 등록 [ ] 변경등록을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
신청인 제출서류	등록 신청의 경우 가. 기술인력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류(국가기술자격증으로 확인할 수 없는 경우만 제출합니다) 나. 시설 및 장비 명세서(별표 4 제3호가목 단서 및 같은 호 나목 단서에 따른 측정대행계약이나 공동사용계약을 체결한 경우에는 그 계약서 사본을 제출합니다) 변경등록 신청의 경우 가. 변경 내용을 증명하는 서류 나. 해양이용영향평가대행업 등록증	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인인 경우에는 법인 등기사항증명서 2. 개인인 경우에는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 3. 기술인력의 국가기술자격증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증명 또는 국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 사업자등록증명이나 국가기술자격증의 사본을 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	확인	□	결재	□	등록증 발급
	신청인		처리기관: 지방해양수산청