■ 해양이용영향평가법 시행규칙 [별지 제11호서식]

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제       호

해양이용영향평가대행업 등록증

1. 상호(명칭):

2. 대표자 성명:                       (생년월일:                    )

3. 주사무소 소재지:                   (전화번호:                    )

4. 평가담당부서 소재지:               (전화번호:                    )

5. 실험실 및 분석실 소재지:           (전화번호:                    )

6. 그 밖의 사항

「해양이용영향평가법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항에 따라 위와 같이 해양이용영향평가대행업을 등록하였음을 증명합니다.

년         월         일

○○지방해양수산청	장 직인

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<변경사항>
연월일	내용		확인