■ 해양이용영향평가법 시행규칙 [별지 제14호서식]
해양이용영향평가 대행업무 실적보고서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일					처리기간
1. 보고인 현황
기관(업체) 명칭					법인등록번호 또는 사업자등록번호
대표자 성명					해양이용영향평가대행업 등록번호
소재지(주소)					전화번호
2. 대행사업 현황
대행사업명
사업 소재지(주소)
사업규모					사업기간
사업의 종류					시행근거 (사업코드)
해양이용영향평가 등의 종류
대행업무 실적보고 구분	[ ] 계약체결, [ ] 계약기간ㆍ금액 또는 참여기술자 변경, [ ] 계약이행
3. 계약 현황
발주자(기관)						전화번호
계약자	주 계약자:					지분금액(백만원) 및 지분율(%)
	(해양이용영향평가대행업 등록번호: )
	공동계약자:					지분금액(백만원) 및 지분율(%)
	(해양이용영향평가대행업 등록번호: )
	재대행자(해양이용영향평가대행업):					재대행금액			백만원
	(해양이용영향평가대행업 등록번호: )					재대행계약기간
(변경)계약일자				(변경)계약기간
(변경)계약금액	백만원			낙찰률			%
협의내용 통보일자				준공일자

(뒤쪽)
4. 참여 기술자 현황
대행계약 또는 변경계약 체결 시
연번	소속회사		성명	생년월일	기술자격	평가분야	전문분야	담당업무	수행 형태	참여기간
대행계약 이행 시
연번	소속회사		성명	생년월일	기술자격	평가분야	전문분야	담당업무	수행 형태	참여기간
「해양이용영향평가법」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제31조에 따라 대행업무 실적을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
첨부서류		1. 대행업무 계약의 체결 또는 변경 실적 보고의 경우: 계약서(대행업무 계약이 변경된 경우에는 변경내용이 반영된 계약서를 말합니다) 사본 2. 대행업무 계약의 이행 실적 보고의 경우: 대행업무 계약의 발주자가 발급한 계약 이행증명서(참여 기술자 명단이 포함된 것을 말합니다) 및 세금계산서 사본(「해양이용영향평가법」 제31조제4항에 따른 발주청이 아닌 자가 발주한 경우만 해당합니다)								수수료 없음
작성방법
1. 보고인 현황은 해양이용영향평가대행자의 현황을 작성하되, 공동계약인 경우 주 계약자가 작성합니다. 또한, 해양이용영향평가서등의 작성에 관한 대행계약이 변경된 경우(계약일자, 계약기간, 계약금액, 참여 기술자)에는 변경보고 대상에 해당합니다. 2. 대행사업 현황은 다음에 따라 작성합니다. 가. 대행사업명: 대행계약서에 기재한 사업명을 기재 나. 사업 소재지: 대행사업 예정지의 대표 소재지(주소)를 기재 다. 사업규모: 사업의 면적 등 규모를 단위와 함께 기재 라. 사업기간: 사업의 예정된 사업기간을 기재 마. 사업의 종류: 「해양이용영향평가법 시행령」 별표 1 및 별표 2에 따른 해당 사업의 종류를 기재 바. 시행근거(사업코드): 「해양이용영향평가 시행령」 별표 1 및 별표 2에 따른 해당 사업의 협의 시행근거를 기재 지의 지정에 따른 해양이용협의인 경우 ‘별표 1-바다골재의 채취-나’로 기재 바. 해양이용영향평가등의 종류: 간이 해양이용협의, 일반 해양이용협의, 해양이용영향평가(재협의 포함), 해양환경영향조사, 해양환경보전방안(해양이용영향평가등의 변경협의)로 기재 3. 계약 현황은 다음에 따라 작성합니다. 가. 계약자: 단독 계약인 경우 주 계약자 현황만 기재하고, 공동계약인 경우 공동계약자 모두를 기재 나. 낙찰률은 발주금액 대비 낙찰(계약)금액의 비율을 기재 다. 재대행자: 해양이용영향평가업에 등록된 자와 「해양이용영향평가법」 제35조제2항제5호를 준수하여 재대행계약을 한 경우에만 재대행자 정보를 기재 4. 참여 기술자 현황은 대행계약 체결 보고 시 참여 기술자를 기재하고, 참여 기술자가 변경된 경우에는 대행계약 이행 실적 보고 시 변경 전ㆍ후를 파악알 수 있도록 구분하여 작성합니다. 가. 소속회사: 참여 기술자가 소속된 회사명 나. 기술자격: 기술자의 해양이용영향평가기술자의 기술자격 또는 경력을 기재 다. 평가 분야: 「해양이용영향평가 시행규칙」 별표 1의 해양이용영향평가등 세부 평가항목(의 구분에 따른 해당 분야를 기재 라. 전문 분야: 해양, 대기관리, 수질관리, 소음진동, 폐기물처리, 자연환경, 토양환경, 그 외 분야 중에서 해당 분야를 기재 마. 담당 업무: 사업책임기술인, 분야별 책임기술인, 분야별 참여기술인, 평가서등 검토ㆍ협의, 용역감독자 중에서 해당 업무를 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재) 바. 참여 기간: 참여 기술자가 대상사업에 참여한 시작일과 종료일을 기재 사. 수행 형태: 단독계약, 공동계약, 재대행 중에서 구분하여 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재) 5. 작성 칸이 부족할 경우에는 별지를 사용하여 작성하시기 바랍니다.