■ 손상 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

중앙손상관리센터 설치ㆍ운영 위탁 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간      2개월

기관 또는 법인ㆍ단체

명칭

설립일

소재지

전화번호

대표자

성명

생년월일

담당자

성명

직위

전화번호

전자우편 주소

「손상 예방 및 관리에 관한 법률」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 중앙손상관리센터의 설치·운영을 위탁받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

질병관리청장  귀하

첨부서류

1. 「손상 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표의 중앙손상관리센터 설치기준을 갖추었음을 증명하는 서류

2. 사업운용계획서

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	위탁서 작성	□	위탁서 발급
신청인		질병관리청		질병관리청		질병관리청		질병관리청		질병관리청