■ 지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
손실보상금 지급 청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 90일 * 신청인의 서류 누락 등으로 인한 보완기간 및 인가ㆍ허가 또는 협의기간은 포함하지 않습니다.
청구인	성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 신청이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액) 금 원
「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 손실보상금 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
국방부장관	귀하
첨부서류	손실을 증명하는 서류	수수료 없 음
유의사항	「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조제1항 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 손실을 보상받으려는 자는 손실을 입은 날부터 1년 이내에 손실보상금 지급을 청구해야 합니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결정 내용 통지
청구인		처리기관 (국방부)		처리기관 (국방부)		처리기관 (국방부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]