■ 지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
손실보상금 지급결정 이의신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 20일 * 신청인의 서류 누락 등으로 인한 보완기간 및 인가ㆍ허가 또는 협의기간은 포함하지 않습니다.
청구인	성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호: )
이의신청 개요	보상 결정 여부 [ ] 보상 결정 [ ] (기각ㆍ각하) 결정	통지서 발급번호(통지일)
손실보상금 결정 금액 금 원
이의신청 사유
이의신청 내용
그 밖의 사항 (특이사항 등)
「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행령 제11조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 손실보상금 지급결정에 이의를 신청합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
국방부장관	귀하
첨부서류	손실을 증명하는 서류	수수료 없 음
안내사항	「지뢰의 제거 등 지뢰대응활동에 관한 법률」 제23조 및 같은 법 시행령 제11조제5항에 따라 이의를 신청하려는 자는 손실보상금 지급 결정 통지서 또는 손실보상금 지급 청구 각하ㆍ기각 통지서를 송달받은 날부터 30일 이내에 손실보상금 이의신청을 해야 합니다.
작성방법
1. 청구인란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소를 적으십시오. 2. 이의신청 개요란의 보상 결정 여부란에는 통지받은 내용을 확인하여 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 3. 이의신청 개요란의 통지서 발급번호(통지일)란에는 송달받은 손실보상금 결정 통지서 또는 손실보상금 지급 청구 각하ㆍ기각 통지서의 발급번호 및 통지일을 적으십시오. 4. 이의신청 개요란의 손실보상금 결정 금액란은 손실보상금 결정 통지를 받은 경우에만 작성합니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결정 내용 통지
청구인		처리기관 (국방부)		처리기관 (국방부)		처리기관 (국방부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]