■ 첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 2. 21.>

첨단재생의료실시기관 지정신청서

※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

기관 명칭

전화번호

소재지

대표자 성명

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제10조제1항 및 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 「의료법 시행규칙」 제25조제3항 또는 제27조제3항에 따른 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 사본 1부

2. 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제2항에 따른 시설, 장비 및 인력 기준을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류

3. 첨단재생의료 임상연구 또는 첨단재생의료 치료에 필요한 표준작업지침서

4. 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 업무위탁 협약서 또는 같은 규칙 제6조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 등록증

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신 청 인

처 리 기 관

처 리 기 관

처 리 기 관

처 리 기 관

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]