■ 점자법 시행규칙 [별지 제6호서식]

점자교원 자격증 재발급 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

생년월일

전화번호(휴대전화번호)

전자우편

주소(우편번호 포함)

자격

등급

[  ] 1급          [  ] 2급

자격증 번호

자격 취득일

재발급

신청 사유

[  ] 자격증 기재사항 변경(변경 항목:        )     [  ] 분실     [  ] 훼손

「점자법 시행령」 제5조제3항 및 「점자법 시행규칙」 제4조제2항에 따라 위와 같이 점자교원 자격증의 재발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인                           (서명 또는 인)

문화체육관광부장관	귀하

첨부서류

1. 점자교원 자격증(잃어버린 경우는 제외합니다)

2. 자격증 기재사항의 변경을 증명하는 서류(기재사항이 변경된 경우만 해당합니다)

수수료

수입인지 5천원

담당 공무원

확인사항

주민등록표 초본(자격증 기재사항 중 성명 또는 생년월일이 변경된 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.   * 신청인이 주민등록표 초본의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 서류를 제출해야 합니다.

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

자격증 재발급

신청인

처리기관

(문화체육관광부)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]