■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 3. 10.>
학생건강기록부
(앞쪽)
1. 인적사항
성명		성별		□남 □여				주민등록번호				~
학교			학 년			반(이수과정 / 학과)								번 호			담임성명
2. 감염병 예방접종 가. 취학 전 예방접종
대상 감염병			접종여부															비고
			1차		2차				3차		4차				5차
디프테리아
백일해
파상풍
홍역
유행성이하선염
풍진
회색질척수염(polio)
결핵
일본뇌염
수두
B형 간염
나. 취학 후 예방접종
대상 감염병			학교 / 학년				접종일			대상 감염병						학교 / 학년			접종일
일본뇌염
디프테리아
파상풍
사람유두종바이러스

	(뒤쪽)
3. 건강검사 실시현황
가. 신체의 발달상황
구분	초등학교	중학교	고등학교
1	2	3	4	5	6	1	2	3	1	2	3
키 (㎝)
몸무게(㎏)
비만도
나. 신체의 능력
구분	단위	초등학교	중학교	고등학교
3	4	5	6	1	2	3	1	2	3
왕 복 오 래 달리기	회
오래 달리기-걷기 (초5~고3)	1,000m(초)	분 : 초	빈 칸			빈 칸
1,600m(중ㆍ고 / 남)	분 : 초	빈 칸
1,200m(중ㆍ고 / 여)	분 : 초	빈 칸
스 텝 검 사	PEI	빈 칸
앉아윗몸앞으로굽히기	cm
종합유연성	점
(무릎대고)팔굽혀펴기(중ㆍ고)	회	빈 칸
윗몸말아올리기	회
악 력	kg
50m 달 리 기	초
제자리멀리뛰기	cm
체 지 방 률	%
신체의 능력점수	점
신체의 능력등급	등급
다. 건강검진 현황
구분	초등학교	중학교	고등학교
1학년	2학년	3학년	4학년	5학년	6학년	1학년	1학년
건강 검진	검 진 일		빈 칸		빈 칸
검진기관		빈 칸		빈 칸
구강 검진	검 진 일
검진기관
라. 별도검사 현황
검 사 일
검사명
검사기관
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)