■ 고도 보존 및 육성에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 5. 17.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
[ ] 특별보존지구 [ ] 보존육성지구	에서의 행위허가 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	30일
신청인	성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일
주소	전화번호
허가 신청사항	위치(지번)	지목
신청행위
신청내용	건축물 또는 시설물의 신축 등	구분	종류	구조	연면적	층수	① 용도
종전
신청
택지 조성 또는 토지의 형질 변경 등	구분	신청 면적	경사도	토질	토석 매장량
토지 현황
수목 식재 또는 벌채	구분	신청 면적	주요 수종	입목지	무입목지
수목 식재
수목 벌채
토석류(土石類) 채취ㆍ적치(積置)	구분	신청 면적	종류	부피
토석류 채취
② 토석류 적치
도로 신설 및 포장 등	구분	신설	확장	③ 포장
신청 면적
기타
행위허가 신청목적
「고도 보존 및 육성에 관한 특별법」 제11조제1항부터 제4항까지, 같은 법 시행령 제19조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 ([ ] 특별보존지구/[ ] 보존육성지구)에서의 행위허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국가유산청장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 허가대상 행위계획서 1부

2. 관련 설계도서 1부

3. 토지ㆍ건물 등의 소유자 동의서 1부

4. 위치도와 현장사진

※ 제3호의 서류는 신청인이 소유자가 아닌 경우에만 제출합니다.

작성요령

보존육성지구에서의 행위허가 신청 시에는 ① ② ③ 란을 기재하지 않습니다.

처리절차

○ 특별보존지구에서의 행위허가 신청 시

신청서 작성

□

경유

□

접수

□

심의

□

결재

□

대장 정리

(경미한 행위)

신청인

경유기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)

: 의견서 첨부

처리기관

(국가유산청 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(국가유산청 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(국가유산청 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(국가유산청 : 행위허가 담당부서)

통지

통지

□  □

관계 기관

협의

○ 보존육성지구에서의 행위허가 신청 시

신청서 작성

□

접수

□

심의

□

결재

□

대장 정리

(경미한 행위)

신청인

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구 : 행위허가 담당부서)

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구 : 행위허가 담당부서)

□  □

통지

관계 기관

협의