■ 고도 보존 및 육성에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호의4서식] <개정 2024. 5. 17.>
[ ] 특별보존지구 [ ] 보존육성지구	에서의 행위허가에 대한 ([ ]착수 [ ]변경 [ ]완료)신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자
신고인	성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)
주소
허가사항	허가대상 등	위치(지번)	허가 연월일 . . .
행위구분	[ ]건축물 또는 시설물의 신축 등 [ ]택지 조성 또는 토지의 형질변경 등 [ ]수목 식재 또는 벌채 [ ]토석류 채취ㆍ적치 [ ]도로 신설 및 포장 등 [ ]기타( )
상세내용	※ 허가서에 기재된 상세내용을 기재해주시기 바랍니다.
허가조건	※ 허가서에 기재된 상세내용을 기재해주시기 바랍니다.
허가기간	. . .부터 . . .까지
허가 변경사항 ※ 해당 사항이 있는 경우 작성하시기 바랍니다	변경내용
변경조건	변경 연월일 . . .
착수 연월일 . . .	완료 연월일 . . .
「고도 보존 및 육성에 관한 특별법」 제11조제9항, 같은 법 시행령 제20조의3 및 같은 법 시행규칙 제5조의3에 따라 위와 같이 ([ ]특별보존지구 / [ ]보존육성지구)에서의 행위허가에 대한 ([ ]착수 [ ]변경 [ ]완료) 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	완료신고의 경우에만 제출합니다. 1. 사진 및 준공도면	수 수 료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]