■ 고도 보존 및 육성에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012.8.10>
[ ] 특별보존지구 [ ] 보존육성지구	토지ㆍ건물 등 매수청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호(※)		접수일자(※)				처리기간	60일
토지에 관한 사항	소유자	성명(대표자)	생년월일
주소	전화번호
구 분	위치	지번	전체면적(㎡)	①편입면적(㎡)
현 황
확인내용 (※)
건물에 관한 사항	소유자	성명(대표자)	생년월일
주소	전화번호
구분	위치	지번	전체 연면적(㎡)	② 편입 연면적(㎡)
현황
구분	③ 종류(용도)	④ 구조	⑤ 층수	⑥ 사용 연수
현황
확인내용 (※)
매수청구에 관계되는 권리	⑦ 권리종류	⑧ 지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
설정 기간	잔존 기간	담보(한도)	지대 (연간금액: )	특기사항
기타
「고도 보존 및 육성에 관한 특별법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 토지ㆍ건물 등의 매수를 청구합니다.
년 월 일
매수 청구인	(서명 또는 인)
(소유자와의 관계: )
사업시행자	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
청구인제출서류		1. 토지ㆍ건물 등의 매수사유 발생을 증명하는 서류 1부 2. 매수 청구인으로서의 자격 구비를 증명하는 서류 1부										수수료 없음
담당공무원 확인사항		대상 토지ㆍ건물 등에 대한 등기사항증명서
작성요령
1. (※)란에는 청구인이 적지 않습니다. 2. ①～⑥란은 청구인이 반드시 적지 않아도 되는 사항입니다. 2. ③～⑥란에는 「건축법」상 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 적습니다. 3. ⑦～⑧란에는 「민법」상의 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□		접수	□	검토ㆍ조사	□	매수 여부 결정	□	통지	□	대장 정리
신청인			처리기관 (사업시행자)		처리기관 (사업시행자)		처리기관 (사업시행자)				처리기관 (사업시행자)