■ 후천성면역결핍증 예방법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2025. 4. 1.>
( 기 관 명 )
우 - 주소 / 전화( ) - / 팩스( ) - (①부서명) (②부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호: 시행일자: 수 신: 질병관리청장 제 목: 학술연구 또는 혈액 및 혈액제제 검사결과에 따른 인체면역결핍바이러스 감염인 발견신고
감염인에 관한 사항	성별	□남 □여	③주소지
	생년월일		국적		□내국인 □외국인
연구 또는 검사의 방법			④검사물번호
연구 또는 검사일	년 월 일		군부대 단체 헌혈 여부		□ 예 □ 아니오
확인진단 방법			확인검사 기관		[ ] 질병관리청 [ ] 보건환경연구원( ) [ ] 의료기관( ) [ ] 의과대학( ) [ ] 질병관리청이 지정ㆍ고시하는 확인검사기관( )
확인진단일	년 월 일
⑤연구자 또는 검사자의 소속기관: ⑥연구자 또는 검사자 이름: (⑦서명 또는 날인)
작성요령
① 부서명, ② 부서장 직위 및 이름: 해당 사항이 있는 경우 정확히 기록합니다. ③ 주소지: 시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구 및 읍ㆍ면ㆍ동까지 기록합니다. ④ 검사물번호: "연도 – 지역번호 – 보건소(병원)월별 - 검체번호"순으로 기록합니다. (예: "2020년, 서울, 중구 보건소 1월, 검체번호 1번"인 경우 "20-01-중구01-01"로 기록) ⑤ 연구자 또는 검사자의 소속기관, ⑥ 연구자 또는 검사자 이름: 해당 사항이 있는 경우 정확히 기록합니다. ⑦ 서명 또는 날인: 전자문서로 신고하는 경우에는 생략합니다.
신고방법에 관한 안내
학술연구 또는 혈액 및 혈액제제 검사로 인체면역결핍바이러스 감염인을 발견한 경우 24시간 이내에 질병관리청장에게 신고하여 주십시오.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]