[별지 제3호서식] <개정 2020. 9. 11.>
검진독촉통지서 일련번호 호
검진 대상자	성명			주민등록번호
	주소
당초 검진지시 일시		년 월 일
검진 연기사유
검진 일시		년 월 일
검진기관명
검진기관 소재지
「후천성면역결핍증 예방법」 제8조 및 같은 법 시행령 제12조제3항에 따라 위와 같이 검진할 것을 독촉하오니 검진일시에 검진기관에 나오셔서 검사를 받으시기 바랍니다. 년 월 일
					질병관리청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		□
			190㎜ × 268㎜[인쇄용지(2급) 60g/㎡]