■ 후천성면역결핍증 예방법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2025. 4. 1.>
( 기 관 명 )
우 - 주소 / 전화( ) - / 팩스( ) - (①부서명) (②부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호: 시행일자: 수 신: 제 목: 인체면역결핍바이러스 감염인ㆍ후천성면역결핍증환자 발견 익명신고ㆍ보고
성별	[ ]남 [ ] 여	국적	[ ] 내국인 [ ] 외국인		③검사물번호
확인진단일	년 월 일		확인검사기관		[ ] 질병관리청 [ ] 보건환경연구원( ) [ ] 의료기관( ) [ ] 의과대학( ) [ ] 질병관리청이 지정ㆍ고시하는 확인검사기관( )
④의료(검진)기관 지정번호: ⑤진단의사 이름: 면허번호: (⑥서명 또는 날인)
작성요령
① 부서명, ② 부서장 직위 및 이름: 해당 사항이 있는 경우 정확히 기록합니다. ③ 검사물번호: “연도 – 지역번호 – 보건소(병원)월별 - 검체번호”순으로 기록합니다. (예: “2020년, 서울, 중구 보건소 1월, 검체번호 1번”인 경우 “20-01-중구01-01”로 기록) ④ 의료(검진)기관 지정번호, ⑤ 진단의사 이름: 해당 사항을 정확히 기록합니다. ⑥ 서명 또는 날인: 전자문서로 신고 또는 보고하는 경우에는 생략합니다.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------신고방법에 관한 안내
익명으로 검진한 사람이 인체면역결핍바이러스 감염인으로 밝혀진 경우 24시간 이내에 관할 보건소로 신고하여 주십시오.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]