■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 9. 27.>
공중보건장학생 지원서
지원자	성명	한글		생년 월일		사진 (3cm×4cm)
		한자
	주소
	재학학교	대학교 대학 학과 학년
법정대리인 또는 친족	성명			생년 월일
	주소
	직업			지원자와의 관계
본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 (의사, 치과의사, 간호사) 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공중보건업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 법정대리인(또는 친족)의 연서로 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 법정대리인 또는 친족 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
첨부서류 1. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝ × 4.5㎝) 2장 2. 별지 제3호서식의 소속 대학장의 추천서 3. 성적증명서(신입생의 경우에는 입학성적증명서) 4. 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 연서한 법정대리인 등이 보증하는 별지 제4호서식의 재정보증서							수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]