[별지 제4호서식] <개정 2010.9.1>
재정보증서
지원자		성명		주민등록번호
		주소
		재적학교	대학교 대학 학과 학년
위 사람은 「공중보건장학을위한특례법」 제5조에 따라 공중보건장학생으로 선정되어 장학금을 지급받을 자인 바 같은 법 제8조에 따라 지급된 장학금을 국고에 반환하여야 할 사유가 발생하였으나 그 이행을 하지 아니하는 경우에는 아래 보증인들은 보증연대하여 그 이행의 책임을 부담하겠습니다. 년 월 일 보증인 성명 (인감) 주민등록번호 주소 보증인 성명 (인감) 주민등록번호 주소 보건복지부장관 귀하
첨부서류	보증인 제출 서류				담당 공무원 확인사항
	1. 인감증명서 각 1부 2. 재산세과세증명 또는 재산세납부영수증 사본 각 1부(행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에만 제출합니다)				재산세과세증명(보증인이 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 보증인 (서명 또는 날인) 보증인 (서명 또는 날인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]